控制性降壓在麻醉中的應用(曾洪波)教學講義

來源:公文書信 發布時間:2020-08-06 21:33:34 點擊:
控制性降壓在麻醉中的應用,,Controlled Hypotention Induced Hypotention Deliberated Hypotention,2,目的要求 1、了解控制性降壓的含義和理論基礎及 其對主要器官血流的影響。

2、了解控制性降壓的適應癥和禁忌癥、 實施方法。

3、掌握控制性降壓的并發癥及防治,3,含義指在全麻手術期間,在保證重要臟器氧供情況下,采用降壓藥物與技術等方法,人為地將平均動脈血壓減至5065mmHg6.678.67kp,使術野出血量隨血壓降低而減少,不致有重要器官的缺血缺氧性損害,終止降壓后血壓可迅速回復至正常水平,不產生永久性器官損害。,4,控制性降壓技術先后經歷了 放血法 高平面椎管內麻醉法 藥物控制法,6,圍術期行控制性降壓的目的 減少失血 改善術野的環境 減少輸血 使手術期安全性增加,7,一、控制性降壓的理論基礎 1、機體維持血壓的主要因素 心排血量(CO) 外周血管阻力(TSVR) 血容量 血液粘滯度 血管壁彈性,8,,2、人體血管分為動脈血管(阻力血管) 靜脈血管(容量血管) 毛細血管 正常血管系統中壓力最高的是動脈系統, 靜脈系統中的壓力低。,9,,3、動脈系統中的壓力隨著動脈的分級逐漸 的降低,但在大動脈中變化很小,到小 動脈段開始明顯下降,到毛細血管動脈 之前平均動脈壓降至32mmHg。,10,4、理論上講,只要保證在毛細血管前 動脈的平均壓力在32mmHg以上, 就可保證組織的血流灌注,不會造 成組織缺血。,11,,5、從動物實驗到臨床都證實,只要平均 動脈壓維持在5065mmHg范圍之內 就可以保證毛細血管前動脈的壓力保 持正常,組織器官就不會缺氧。,12,機體在相對穩定情況下 平均動脈壓(MAP)CO TSVR,13,6、POSEUILLE公式 組織灌流量,л平均動脈壓(血管半徑)4,8 血液粘滯度血管長度,14,二、控制性降壓對重要器官的影響,15,1、腦 腦是機體代謝最高的器官,腦組織 重量占機體重量的2,但氧耗量為 機體的2520,血流量占心輸出量 13。,16,腦的組織灌注有較強的自主調節 功能,MAP波動50150mmHg范 圍內,腦組織血流供應均能維持 正常。,17,在控制性降壓過程中,腦組織灌注 的安全低限為平均動脈壓50mmHg,18,在臨床上,我們要求控制性降壓的 安全低限為60mmHg,所以血容量 充足條件下,控制性降壓不會對腦 組織灌注帶來影響。,19,腦血流量 (MAP-顱內壓)/腦血管阻力 在顱內有占位性病變或腦脊液循環障礙 時,顱內壓增高,腦組織的灌注壓低限發 生改變,控制性降壓時容易發生腦缺血。,20,高血壓或腦血管病變的患者,腦組織灌 注的自動調節功能障礙,在控制性降壓 時很容易發生腦組織缺血。,21,2、心臟 正常心臟的冠狀循環也有高度的壓力- 流量自身調節機制 除此之外,冠狀循環尚有非常靈敏的代 謝調節機制,22,,由于冠狀循環的血流主要發生在舒張 期,舒張壓對心肌的供血有十分重要 意義,舒張壓不低于40mmHg的條件 下,心肌一般不會發生缺血。,23,冠心病患者,冠狀血管的舒張儲備差, 難以進行自身的調節,心肌的血流灌注 主要依賴灌注壓的改變,故心肌缺血患 者不宜進行控制性降壓,24,控制性降壓期間的監測十分重要,ECG 的改變首先是P波低平,然后可能會出現 ST段的改變(可以升高,也可以降低) 再后可以出現T波的低平雙向、倒置直至 病理Q波的出現,均代表不同程度的心肌 缺血性改變.,25,腎臟也存在血流自身調節功能,主要對 收縮壓敏感,收縮壓在80180mmHg 范圍內,腎血流可持恒定,收縮壓下降 至70mmHg時,腎小球的濾過率將不能 維持,泌尿功能可能暫停。,3、腎臟,26,用血管擴張藥行控制性降壓時,腎血管的 擴張可容許較低的收縮壓而腎臟不受缺血 性損害,但不管怎樣,保持控制性降壓期 間一定的尿量是非常重要,所以,尿量的 監測是很重要的(50ml/h)。,27,4、內臟循環,肝動脈血管床的壓力-血流調節功能有限,門靜脈循環無調節功能,控制性降壓易發生肝臟血流灌注不足,應盡力維護CO。

胃腸道血管的調節能力更差,低血壓易產生內臟低灌流,手術刺激可使內臟血管收縮。

異氟烷能更好維護胃腸道血流與氧供。,28,5、眼,MAP 眼內壓 視力模糊、失明 注意眼的正確體位血流量及眼壓,,,,,29,6、皮膚和肌肉,MAP 皮膚、肌肉血流量 組織內氧分壓,,,,,30,第三節 控制性降壓的適應癥 和禁忌癥,31,,1、血供豐富區域的手術頭頸、盆腔 2、血管手術主動脈瘤、動脈導管未閉、顱內 血管畸形 3、創面大且出血難以控制的手術癌癥根治、 髖關節斷離成形、脊柱側彎矯正、巨大腦膜瘤、 顱頜面整形。,一、控制性降壓的適應癥,32,4、顯微外科手術、區域狹小要求術野清晰精細的手術 整形外科手術、中耳成形、腭咽成形。

5、麻醉期間血壓、顱內壓過度 嚴重不良后果 6、大量輸血有困難、有輸血禁忌癥 7、宗教信仰拒絕輸血,,,33,二、控制形降壓的禁忌癥,1、重要臟器實質性病變,嚴重呼吸功能不全,心、 腎、肝功能不全。

2、血管病變,腦血管病,嚴重高血壓、動脈硬化、 外周血管性跛行及器官灌注不良。

3、低血容量和嚴重貧血。,34,4、麻醉醫生對該技術不熟悉為 絕對禁忌 5、有明顯機體、器官、組織氧運輸降低者, 應權衡利弊酌情使用。,35,第四節 控制性降壓的并發癥,并發癥只有0.055,死亡與麻醉和低血壓有關 非致命并發癥為3.3,通常與神經系統有關,36,常見并發癥 1、腦栓塞與腦缺氧 2、冠脈供血不足,心梗,心衰,心跳驟停 3、腎功能不全,無尿,少尿 4、血管栓塞(各部位) 5、降壓后反應性出血,手術部位出血 6、持續性低血壓,休克 7、嗜睡、蘇醒延遲,37,并發癥和死亡與降壓適應癥選擇欠 妥,與降壓技術掌握、管理不當有密 切關系。

如降壓過急,藥量過多,血容量不 足,對病人術前潛在危險性因素缺乏 應有了解。,38,防治 嚴格控制降壓的適應癥 掌握安全的降壓范圍 嚴密監測,細致管理,39,第五節 常用控制性降壓藥物與方法,40,一、血管擴張藥降壓,㈠ 硝普鈉(Sodium nitroprusside) 硝普鈉是強效的動、靜脈擴張藥,可使動、靜脈血管平滑肌松弛,產生明顯的降 壓作用,同時肺動脈右心房壓也降低(動、靜脈的擴張效能基本相同) 硝普鈉對血管運動中樞、交感神經末梢無任何作用, 對心肌也無不良的影響 對心肌收縮力無影響,每搏輸出量不變,但心率 、CO 。

首選降壓快,血壓恢復迅速、可控性好,,,41,,,反跳性血壓升高 耐藥現象 氰化物蓄積中毒 心動過速,42,使用方法 3體重(kg) 硝普鈉的總量,,稀釋到50ml糖水或鹽水中,,15ml/h15μg.kg.min-1,,微量泵注入,43,44,,,起效時間12min,46 min可將血壓降到預定值,停藥5min可恢復血壓正常值。

注意事項 ①水溶液極不穩定,應避光 ② 肝腎功能障礙者不宜使用,以免氰化物中毒 ③用量大于5μg / kg.min者,應監測血氣,以免 代酸,45,,2、硝酸甘油 直接擴張靜脈容量血管,SVR 起效較慢,作用時間長,停藥后無反彈 反射性心動過速 無毒性代謝產物 給藥方法與硝普鈉相同,,46,,起效時間25min, 停藥510min血壓可恢復正常。

注意事項 ①長時間大劑量使用,可發生正鐵血紅蛋白癥 ②擴張腦血管增加顱內壓,顱高壓者慎用 ③升高眼內壓,青光眼不宜,47,3、鈣通道阻滯藥 不同程度動脈擴張,對靜脈影響小 擴張外周血管、冠脈,不影響心肌收縮力 和CO,不產生心動過速。

抑制心肌肌力和房室傳導,不宜單用 主要藥物尼卡地平、維拉帕米、硝苯啶,48,起效時間2min MAP ,停藥15min血壓恢復,亦有高血壓反跳 常用于嗜鉻細胞瘤手術降壓,不用于降顱壓,,49,4、 腎上腺素能受體阻滯藥 酚妥拉明 對動靜脈均有擴張作用,對小動脈更強 間接引起兒茶酚胺釋放 心率 正性肌力作用 使外周血管阻力下降更強,適于急性心梗后心 功能不全。

引起心動過速,劑量過大 血壓過低,,,,50,烏拉地爾(壓寧定) 具有中樞和外周雙重作用,阻滯外周使TSVR 擴張血管,使血壓 ;
中樞有自限性降壓作用,大劑量不產生過度低血壓,適于誘導中度低血壓(MAP70mHg) 用于嗜鉻細胞瘤血壓穩定,心率穩定,無反跳性高血壓。

首次用量1015mg,持續2025min.,,,51,5、ATP 擴張外周血管(小動脈為主) 心臟后負荷降低,CO 冠脈和腦血流量,但對顱內壓影響輕 降壓效果與劑量和速度有關,適于短時間降壓。

注意事項用量過大或速度過快 心動過緩, 嚴重 房室傳導阻滯 單次0.43mg/kg, 持續滴注11.5m/(kg.min),,,,,52,6、艾司洛爾 選擇性阻滯β1腎上腺素能受體 明顯心肌抑制 用于短暫降壓,53,㈡ 吸入麻醉藥降壓 1、異氟烷 擴張血管,降低SVR,降低血壓 心肌抑制作用輕,CO影響小,利于組織灌注 降壓快,恢復迅速,無反跳 短時降壓,長時需與其他降壓藥復合,54,2、恩氟烷 不單用,與α-或α、β-受體阻滯劑合用 3、氟烷 對心肌抑制較強,CO降低 舒張血管平滑肌 與其他降壓藥合用,55,,控制性降壓,擴張血管為主,適當控制CO為輔,,吸入全麻藥 血管擴張藥,,合用,56,第六節 控制性降壓的監測與管理,㈠麻醉要求 多采用氣管內插管全麻 麻醉平穩,全麻達一定深度 麻醉醫生具備熟練的麻醉技術和正確處理病情能力 手術者配合,57,㈡ 失血量 精確估計 及時適量補充 保持靜脈通道暢通,58,㈢ 降壓幅度 不能單純一血壓下降數值或手術野不出血為標準 根據患者具體情況,結合手術要求參考ECG,脈壓,SPaO2、CVP等全面衡量,59,掌握安全的降壓范圍 MAP 5065mmHg, 必須降至50mmHg時,不能超過1530min 健康狀況良好MAP6070mmHg 高血壓、老年人區別對待 根據病人的基礎血壓而調整,一般降壓幅 度不能超過基礎值的3040,60,㈣ 手術體位 利于體位調節降壓幅度和速度 ㈤ 通氣與氧合 充分供氧 保持PaCO2在正常范圍,61,㈥ 監測 有創連續血壓監測 心電圖(ECG) 尿量 CVP PaCO2 失血量 動脈血氣 Hct,62,63,64,65,66,㈦ 停止降壓 手術重要步驟結束后,逐步停止降壓 血壓回升原水平,徹底止血 防止反跳性高血壓,㈧ 術后護理 體位性低血壓,

推薦訪問:種子 種子 種子
上一篇:2012高中語文,3.7《蒙娜麗莎的魅力》4學案,魯人教版必修2.doc
下一篇:2020年(企業管理手冊)廣州華凌電器銷售公司績效考核手冊

Copyright @ 2013 - 2021 韓美范文網- 精品教育范文網 All Rights Reserved

韓美范文網- 精品教育范文網 版權所有 湘ICP備11019447號-73

吉泽明步高清无码中文