血清肝酶及臨床意義ppt課件

來源:讀書筆記 發布時間:2020-08-06 21:32:36 點擊:
血清肝酶及臨床意義,肝細胞內酶含量十分豐富,約占肝蛋白總量的1/3,幾乎所有的酶都多少不等的存在于肝細胞中。

肝細胞內所含的酶是血漿酶類的主要來源。

血清酶活性測定對判斷肝細胞的各種代謝功能和病理改變有一定價值,正確診斷 判斷病情重度 估計預后 評估治療效果,血清肝酶反映肝細胞炎癥壞死,并不表達肝臟的功能狀態。

肝臟炎癥活動時,常有血清肝酶的增高。,肝臟有十分復雜的代謝和解毒功能,有相應復雜的功能試驗。

一種試驗難以反映肝功能損害的全 貌,過多的試驗又難以作為臨床常規。

當前常用的一些試驗方法是在長期臨床實踐中選擇出來的。,臨床常規肝酶和肝功能生化試驗的選擇 試驗 意義 總膽紅素 黃疸程度 直接膽紅素 黃疸鑒別 丙氨酸轉氨酶 肝細胞損害的活動性 天冬氨酸轉氨酶 肝細胞損害的程度 γ-谷氨酰轉肽酶 淤膽、肝細胞損害、酒精、藥物性肝病 堿性磷酸酶 膽汁淤滯,肝臟、骨骼腫瘤,妊娠 白蛋白 肝細胞慢性損害的程度 球蛋白 慢性肝炎和肝硬化的病程 A/G比值 肝硬化診斷 凝血酶原時間 肝衰竭診斷、預后,,,,肝臟疾病可分為肝細胞性 、淤膽性和浸潤性, 不同的疾病需選擇不同的試驗協同其它檢查進行鑒定, 一類肝臟生化試驗反映肝臟疾病或功能損害的一個側面, 儲備功能反映肝臟的功能容量或負荷能力。,肝臟功能有一定的相關性,很少只是一個方面的損害。

常需在各類試驗中選擇,將獲得的結果進行對比分析。,肝細胞疾病的特點是轉氨酶增高超過正常上限的2.5-5倍,而AKP增高不到正常上限的2-3倍;

淤膽性疾病的特點是AKP增高超過正常上限的3-5倍,而轉氨酶僅輕度增高;

肝臟的浸潤性疾病如淋巴瘤或肉芽腫性疾病, AKP增高與膽紅素不成比例。,黃疸的鑒別以直接/間接膽紅素、血清轉氨酶和AKP最有用。

判定肝細胞損害的重度可測定膽紅素、白蛋白、轉氨酶和凝血酶原時間。,肝臟有很大的儲備功能和很強的再生活性, 白蛋白、凝血酶原時間等合成功能試驗反映肝臟的儲備功能, 肝臟的儲備功能可評估肝臟病變破壞的程度、可能的預后發展和對手術的耐受性, 但肝臟的儲備功能對疾病鑒別診斷多無幫助。,常規肝臟生化試驗不多,每一種試驗只說明肝臟功能或肝臟病變的某一個方面,并不能反映其全貌 。

一些慢性肝病,即使已是肝硬化或肝細胞癌,肝功能試驗可無異常;

反之,肝臟生化試驗異常,又可由于肝外臟器的病變所致。

因而,臨床醫生需按需要選擇適當的試驗,對其結果需結合臨床及其它檢查全面分析,還需進行動態觀察。,膽 紅 素,膽紅素來源于衰老紅細胞,每天約有8克血紅蛋白在網狀內皮細胞中裂解。

在單核吞噬細胞中生成的膽紅素(非極性、脂溶性的)可進入血液循環,在血漿內主要以膽紅素-白蛋白復合體的形式存在和運輸。

位于血竇表面的肝細胞膜上可能有特異的載體蛋白系統,膽紅素等有機陰離子與膜上載體結合后,即從膜的外表面轉移至內表面,然后進入胞質。當白蛋白-膽紅素復合物通過肝竇壁時,膽紅素與白蛋白解離,只有膽紅素被肝細胞所攝取。,膽 紅 素 代 謝,肝細胞內有兩種色素受體蛋白即Y蛋白和Z蛋白Y蛋白與膽紅素親和力較高,在肝細胞中含量較大,約占肝細胞漿蛋白的5%,是肝細胞內主要的膽紅素載體蛋白;
Z蛋白是另一種膽紅素載體蛋白,對長鏈脂肪酸具有很強的親和力,可能是肝細胞內脂肪酸載體蛋白。Y蛋白與Z蛋白利用其對膽紅素的高親和力,從細胞膜上接受進入胞質的膽紅素,并將它運至內質網。,肝細胞對膽紅素的轉化在滑面內質網上進行。在葡萄糖醛酸基轉移酶的催化下,膽紅素被轉化為葡萄糖醛酸膽紅素,膽紅素在肝細胞內經結合轉化后,其理化性質發生了變化,從極性很低的脂溶性的未結合膽紅素變為極性較強的水溶性結合物-葡萄糖醛酸膽紅素,從而不易透過生物膜。這樣既起到解毒作用,又有利于膽紅素從膽道排泄。,結合膽紅素被排泄至毛細膽管的過程,有內質網、高爾基復合體、溶酶體等參與,毛細膽管膜上也存在一種以載體為中介的轉運過程,這一過程必須對抗濃度梯度。當肝細胞損傷時,可由于結合型膽紅素的排泄障礙而造成肝細胞淤滯性黃疸。由于肝細胞內有親和力強的膽紅素載體蛋白及葡萄糖醛酸基轉移酶,因而不斷地將膽紅素攝取、結合、轉化及排泄,保證了血漿中的膽紅素不斷地經肝細胞而被清除,結合膽紅素(葡萄糖醛酸膽紅素)隨膽汁排泄至腸管后,在回腸末端至結腸部位,在腸管菌叢的作用下大部分被水解而脫下葡萄糖醛酸,然后逐步被還原成二氫膽紅素、中膽紅素、二氫中膽紅素、中膽素原、糞膽原及少量d-尿膽原,后三者與重氮試劑的呈色反應相同,統稱為膽素原。

正常人每天從糞便排出的膽素原為40-280mg,膽素原在腸管下段接觸空氣后分別被氧化成為尿膽素、糞膽素和d-尿膽素(三者統稱為膽素),隨糞便排出,成為糞便的主要色素。

在小腸下段生成的膽素原約有10%-20%可被腸粘膜重吸收,再經肝門靜脈入肝,重吸收入肝的膽素原大部分以原形再排入膽道,構成腸肝循環,小部(每日0.4-4.0mg)經體循環隨尿排出。,黃疸是指高膽紅素血癥引起皮膚、鞏膜和粘膜等組織黃染的現象。正常人血清膽紅素小于1mg/dl(10mg/L),其中未結合膽紅素占80%。當膽紅素超過正常范圍,但又在2mg/dl以內,肉眼難于察覺,稱為隱性黃疸。如膽紅素超過2mg/dl(可高達7-8mg/dl)即為顯性黃疸,高膽紅素血癥可由于 膽紅素產生過多 肝細胞處理膽紅素的能力下降 這包括①肝細胞對膽紅素的攝取障礙;
②肝細胞對膽紅素的結合障礙(肝細胞中葡萄糖醛酸基轉移酶活性降低);
③肝細胞對膽紅素的排泄障礙,結合膽紅素由于破壞的肝細胞或膽管返流入血。

膽紅素在肝外的排泄障礙,逆流入血而引起黃疸,溶血性黃疸由于游離膽紅素產生過量;

阻塞性黃疸由于結合膽紅素返流;

肝細胞性黃疸由于肝細胞損傷和破壞,對游離膽紅素的攝取、結合或對結合膽紅素的分泌減少,而結合膽紅素還可以從肝細胞的斷離間隙返流。,血清中游離膽紅素增多是由于產生過量(溶血)、攝取障礙(Gilbert病、肝病)或結合障礙( Gilbert病、Crigler-Najjar病、肝病);

結合型膽紅素增多是由于分泌減少或返流(膽道阻塞、肝病),血清中膽紅素水平是由于膽紅素生成和清除兩種因素決定的 膽紅素每日生成250mg,但正常肝每天能處理膽紅素達1500mg 由于肝處理膽紅素的儲備能力甚大,因此血清膽紅素并非肝功能的敏感試驗 有黃疸并非就是肝炎 反映肝損害程度和判斷預后 判斷療效和指導治療,轉 氨 酶,谷丙轉氨酶(GPT,ALT) 谷草轉氨酶(GOT,AST),人體內至少有20種氨基酸可以進行轉氨反應,各種氨基酸轉氨反應時都需要特殊的轉氨酶。

轉氨酶是體內氨基酸代謝過程中必不可少的“催化劑”(催化酶)。,骨骼肌、肝、心、腦、腎、胰、脾等處轉氨酶活力最強 睪丸、肺、消化道、紅細胞、血小板、血清中也含有不同活力的轉氨酶。,不同組織所含各種轉氨酶多寡不一,如丙氨酸轉氨酶(ALT)按其含量多寡為肝、腎、心肌、腦;
而天門冬氨酸轉氨酶(AST)為心肌、腦、肝、腎。當含有轉氨酶的組織細胞發生破壞或損害時,相應的轉氨酶可進入血流,引起血清內酶活力增高,ALT和AST是肝功能試驗中最重要的酶學指標。

ALT及AST大部分存在于肝細胞中,ALT主要存在于細胞漿中,AST主要存在于線粒體中。肝細胞損傷時,ALT首先進入血中;
當肝細胞嚴重損傷、危及線粒體時,AST也進入血中。可見ALT對肝細胞損傷更為敏感。

然而肝細胞不是惟一貯存ALT及AST的地方,其它臟器如腎、心肌、胰、肌肉、脾、膽、肺的損傷也會引起血中轉氨酶不同程度的升高。,ALT水平在040單位之間是正常的。如果超出正常范圍,可以復查一次,排除由于實驗室設備故障和操作錯誤等因素造成誤差的可能 如果ALT血清值超過正常上限2.5倍,并持續半個月以上,可考慮肝膽疾病;

如果測定值超過正常上限20倍(ALT的正常上限是40單位,2.5倍為100單位,20倍為800單位),一般說,只能是肝膽疾病引起,并主要是肝細胞損傷所致。

就ALT而論,顯著增高者多為病毒性肝炎、藥物性肝病、酒精性肝病、自身免疫性肝炎和彌漫性肝癌等肝臟疾患。,當然肝臟疾病也可能升高不明顯。

即使確認是病毒性肝炎,也不能簡單地以ALT升高的程度來判斷病情,如重型肝炎,由于存活的肝細胞比較少,釋放到血液中的轉氨酶很少,隨著病情的惡化,膽紅素不斷升高,ALT反而降低,出現“膽紅素-轉氨酶分離”現象。,對于健康人來說,轉氨酶水平在正常范圍內升高或降低,并不意味著肝臟出了問題 轉氨酶非常敏感,在一天之內的不同時間檢查,轉氨酶水平會有一定波動。

劇烈運動、過于勞累或者近期吃過油膩食物,都可能使轉氨酶暫時偏高。月經期時,轉氨酶也可暫時升高。,轉氨酶增高病因,病毒性肝炎 藥物性肝病 酒精性肝病 自身免疫性肝病 脂肪肝,膽道疾病 妊娠肝損害 內分泌代謝性疾病 血管疾病 遺傳代謝性疾病 心力衰竭 肌病、缺血、敗血癥,慢性乙型肝炎與轉氨酶,一般認為,血清轉氨酶的水平反映肝細胞炎癥壞死的程度,(報警器) 但是,血清轉氨酶正常不說明沒有肝細胞炎癥壞死, 不能單以ALT的水平判斷病變的輕重和預后。,在慢性肝炎,如ALT一時明顯增高,可能表示明顯激活的免疫活性,活動后常有大量病毒清除和病變持久靜息。

反之, ALT雖僅低水平增高,如長期反復活動,病變積累,也可發展為重度的慢性肝病,許多肝硬化和肝細胞癌是在多年低水平波動中逐漸形成的。

ALT只表示病變的活動性,并不經常與病變的程度一致。,ALT AST 細胞內來源 細胞液 細胞液及線粒體 肝小葉分布 門脈區周圍 腺泡各區 肝特征性 診斷意義 病變的活動性 嚴重性 假陽性 酮癥酸中毒 假陰性 酒精 氮質血癥,,,ALT AST 肝臟 44000U 142000U 心臟 7100U 156000U,肝內的AST有2種同工酶,分別存在于肝細胞的線粒體(mAST和胞漿內sAST. 在肝細胞輕度病變時,僅sAST釋放入血 而當病變嚴重時, mAST也會相繼釋放入血 故血清AST活性隨肝細胞損害的程度平行增高,在HBV感染的肝炎和肝病時,AST隨ALT低幅度增高,或雖幅度較高而時間短暫,可能主要是sAST ,臨床意義與ALT相同;

AST增高超過ALT ,雖幅度并不太高而持續時間很長,可能主要是mAST ,提示病變的慢性化和進展性。

在除外肝外疾病后,AST水平標志肝臟病變的慢性、廣泛和嚴重的程度。,GOT/GPT的比值,GPT存在于胞漿內 GOT存在于線粒體內 GOT/GPT的比值常反映肝細胞損傷的嚴重程度 比值在0.31-0.61之間,提示預后良好 比值>1.20預后較差 83.9的患者死亡 GPT>3000U/L提示肝細胞炎癥嚴重 觀察GOT/GPT的比值,能對肝臟病變作出更切合實際的判斷。,堿性磷酸酶 AKP或ALP ,堿性磷酸酶是在堿性中催化有機磷酸酯釋放無機磷酸的一組同工酶 包括肝、膽管、腸、骨、腎、胎盤和白細胞等許多組織中存在此類相同功能的不同酶 正常情況下,血清AKP活性主要反映三個來源的同工酶肝(包括骨骼)型、胎盤型和腸型 血清AKP最大的缺點是缺乏器官特異性 許多與肝膽疾病無關的情況,可使AKP增高,包括骨病、妊娠、小兒生長。,在肝內,AKP為分布于毛細膽管膜外面的完整酶 AKP為膜結合酶,在肝細胞內與脂性膜緊密結合,不易釋放 肝病時血清AKP增高不明顯 膽汁淤積、炎癥、癌腫時,肝細胞過度制造AKP,再通過通透性增加的細胞間緊密連接而進入血循環中 AKP對于干擾膽流的肝內外因素很敏感,膽汁酸憑借其表面活化作用,可將 AKP從脂性膜上溶析下來,致使膽汁淤積時血清AKP明顯升高。,由肝內或肝外膽管梗阻引起的黃疸 可分肝內梗阻性黃疸和肝外梗阻性黃疸兩類,引起肝內梗阻性黃疸的常見疾病有 淤膽型肝炎常由肝炎病毒、藥物、酒精、自身

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